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各種申請書類

※複写式の申請書類はダウンロードできないため、こちらには載せておりません。
用紙が必要な場合は、理美けんぽまでお問い合わせください。

※以下の申請書類をダウンロードするには、アドビシステムズ社が配布しているAdobe Readerが必要です (無償)。
Adobe Readerをインストールすることにより、PDFファイルの閲覧・印刷などが可能になります。以下のサイトにてご用意ください。

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事業所に関する届出用紙

事業主・事業所ほかに変更があったとき
適用事業所関係変更(訂正)届

※事業主変更、事業主の住所変更があったとき

DL 記入例
適用事業所所在地・名称変更(訂正)届(管轄外)

※管轄年金事務所外へ事業所の所在地が変わったとき

DL 記入例
適用事業所所在地・名称変更(訂正)届(管轄内)

※管轄年金事務所内で事業所の所在地・名称が変わったとき

DL 記入例

適用に関する届出用紙

従業員を採用したとき、従業員が退職したとき
被保険者 資格取得届

※従業員を採用したとき

DL 記入例
被保険者 資格喪失届

※従業員が退職したとき

記入例
健康保険被保険者証回収不能届

※退職時に保険証を返却できないとき

DL 記入例
家族を扶養に入れたいとき、はずしたいとき
被扶養者(異動)届 DL 記入例(異動)

記入例(削除)
国民年金第3号被保険者届

※配偶者の扶養異動をするとき

記入例
現況書 DL
保険証(高齢受給者証)を紛失または破損したとき
健康保険被保険者証/高齢受給者証
滅失・き損 再交付申請書
DL 記入例
各種変更(訂正)があるとき
被保険者 氏名変更(訂正)届 記入例
被保険者 住所変更届 記入例
被保険者 生年月日訂正届 記入例
随時改定に該当するとき
被保険者 報酬月額変更届 記入例
年間3回まで支給される賞与等が支払われたとき
被保険者 賞与支払届 総括表 記入例
被保険者 賞与支払届 記入例
従業員が育児休業等を取得、終了する(した)とき
育児休業等取得者申出書

※従業員が育児休業等を取得(保険料の免除)するとき

記入例
育児休業等取得者終了届

※従業員が予定日よりも早く育児休業等を終了するとき

記入例
育児休業等終了時報酬月額変更届

※育児休業等終了後に受け取る報酬に変動があったとき

記入例
従業員が産前産後休業を取得、終了する(した)とき
産前産後休業取得者申出書

※従業員が産前産後休業を取得(保険料の免除)するとき

DL 記入例
産前産後休業取得者変更(終了)届

※従業員が産前産後休業期間を変更(終了)するとき

DL 記入例
産前産後休業終了時報酬月額変更届

※産前産後休業終了後の報酬に変動があったとき

DL 記入例
  • 出産育児一時金、出産手当金の申請書類はこちらをご覧ください。
2社以上の事業所で勤務するとき
被保険者 所属選択・二以上事業所勤務届 DL

健康診断に関する届出用紙

健康診断を受診する(した)とき
生活習慣病健診・特定健診 受診申込者名簿 DL 記入例
健康診査補助金支給申請書

※指定医療機関外で理美けんぽの健診コースと同等の
健診を受診したとき

DL 記入例
  • その他、適用・給付に関する申請書類はこちらをご覧ください。
全日本理美容健康保険組合

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