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各種申請書類
以下の申請書類をダウンロードするには、アドビシステムズ社が配布しているAdobe Readerが必要です (無償)。
Adobe Readerをインストールすることにより、PDFファイルの閲覧・印刷などが可能になります。以下のサイトにてご用意ください。
適用に関する届出用紙
| 家族を扶養に入れたいとき、はずしたいとき | ||
| 被扶養者（異動）届 | EXCEL |
記入例（異動） 記入例（削除） |
| 国民年金第3号被保険者届
※配偶者の扶養異動をするとき |
EXCEL |
記入例（該当） 記入例（非該当） |
| 現況書 | 記入例 | |
| 資格確認書・資格情報のお知らせ・高齢受給者証を紛失または破損したとき | ||
| 資格確認書・資格情報のお知らせ・高齢受給者証 滅失・き損 再交付申請書 |
DL | 記入例 |
| 各種変更（訂正）があるとき | ||
| 被保険者 氏名変更（訂正）届 | EXCEL |
記入例 |
| 被保険者 住所変更届 | 記入例 | |
| 被保険者 生年月日訂正届 | EXCEL |
記入例 |
| 介護保険料納入免除を申請するとき | ||
| 介護保険適用除外該当・非該当届 | DL | － |
| 退職後も引き続き理美けんぽに加入したいとき | ||
| 任意継続被保険者資格取得申請書 | DL | 記入例 |
| 承諾書【任意継続被保険者】 | DL | － |
| 任意継続被保険者 被扶養者（異動）届 | DL | 記入例 |
| 現況書（任意継続被保険者用） | DL | 記入例 |
給付に関する届出用紙
| 病気やケガをしたとき | ||
| 療養費支給申請書
※立替払い、装具・弱視用眼鏡（未就学児）を作成したときなど |
記入例（立替） 記入例（装具） |
|
| 療養費支給申請書（はり・きゅう用）（令和6年9月分以前）
※往療状況確認表（該当する場合） |
DL DL |
－ |
| 療養費支給申請書（はり・きゅう用）（令和6年10月分以降）
※往療状況確認表（該当する場合） |
DL DL |
－ |
| 療養費支給申請書（あんま・マッサージ用）（令和6年9月分以前）
※往療状況確認表（該当する場合） |
DL DL |
－ |
| 療養費支給申請書（あんま・マッサージ用）（令和6年10月分以降）
※往療状況確認表（該当する場合） |
DL DL |
－ |
| 傷病手当金請求書
※病気やケガのために働くことができないとき |
DL | 記入例 |
| 第三者行為による傷病届 （負傷原因届・事故発生状況報告） ※業務外・通勤外で自動車事故等に遭ってケガをしたとき |
DL | － |
| 海外で病気やケガをしたとき | ||
| 海外療養費支給申請書 | － | |
| 診療内容明細書（様式A） 日本語訳記載欄を含む |
DL | － |
| 歯科診療内容明細書（様式C） 日本語訳記載欄を含む |
DL | － |
| 領収明細書（様式B） 日本語訳記載欄を含む |
DL | － |
| 海外療養費支給申請に伴う調査に係る同意書（様式D） 日本語訳記載欄を含む |
DL | － |
| 医療費が高額になる（なった）とき | ||
| 高額療養費支給申請書 | 記入例 | |
| 限度額適用認定申請書
※入院するとき |
記入例 | |
| 医療費通知の交付を受けたいとき | ||
| 医療費のお知らせ申請書 | － | |
| 出産をしたとき | ||
| 出産育児一時金請求書
※直接支払制度を利用しないとき |
記入例 | |
| 出産育児一時金等内払金支払依頼書
※直接支払制度を利用し、一時金の額未満のとき |
記入例 | |
| 出産手当金請求書
※出産のために働くことができないとき |
DL | 記入例 |
| お亡くなりになったとき | ||
| 埋葬料（費）請求書
※お亡くなりになったとき |
記入例 | |
健康診断に関する届出用紙
| 健康診断を受診する（した）とき | ||
| 生活習慣病健診・特定健診 受診申込者名簿 | DL | 記入例 |
| 健康診査補助金支給申請書
※指定医療機関外で理美けんぽの健診コースと同等の |
記入例 | |