こんなときは健康保険が使えません
こんなときは健康保険が使えません（保険外診療）
健康保険で受けられる病気やケガとは医師が診療の必要を認める状態のものをいいます。単なる疲労回復措置や、次のような美容整形、正常な出産、予防接種や健康診断等は対象となりません。
①仕事や日常生活に差し障りのない、そばかす、あざ、ニキビ、ほくろ、ワキガ等
≪例外的にかかれる場合≫
治療を必要とする症状があるもの
②回復の見込みがない近視、遠視、乱視、斜視、色盲等
≪例外的にかかれる場合≫
視力に変調があって保険医療機関で受診したときの診察、検査、眼鏡の処方せん
③美容のための整形手術
≪例外的にかかれる場合≫
ケガの処置のための整形手術
④健康診断、生活習慣病検査、人間ドック
≪例外的にかかれる場合≫
診察の結果、治療が必要と認められた場合の病院での治療
⑤予防注射、予防内服
≪例外的にかかれる場合≫
感染している可能性がある場合の破傷風の予防注射
⑥身体の機能に差し障りのない先天性疾患（小耳症、四肢奇形など）
≪例外的にかかれる場合≫
美容のためでなく、社会通念上治療の必要があると認められるもの
⑦正常な妊娠・出産
≪例外的にかかれる場合≫
妊娠中毒症、異常出産など、治療する必要があるもの
⑧経済的理由による人工妊娠中絶
≪例外的にかかれる場合≫
母体保護法に基づく人工妊娠中絶
こんなときは給付が制限されます
次のようなときには、健康保険制度の健全な運営を阻害することになるため、給付が受けられなかったり、一部を制限されることがあります。
- ①故意に事故を起こしたとき
- ②けんかなどで事故を起こしたとき
- ③正当な理由がなく医師の指示に従わなかったとき
- ④その他不正に保険給付を受けたり、受けようとしたとき正当な理由がなく、理美けんぽが求める文書の提出や質問または診断などを拒んだとき
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なお、罰則的なものとは別に、保険給付を行うことが事実上不可能だったり、他の法令が優先するなどの理由により給付が制限されることもあります。次のような場合です。
- ①「感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律」など他の法令により、国または地方公共団体の負担で療養費の支給や療養が行われたとき
- ②少年院に収容されたり、刑事施設に拘禁されたとき
※勤務中や通勤途上のケガは労災保険の扱いになります。
- 健康保険は、業務外の病気やケガに対して給付を行うもので、勤務中や通勤途上でケガをしたときは労災保険の扱いとなります。また、重複して給付を受けることはできませんのでご注意ください。